* = Pflichtfeld

Name der Krankenkasse *

Name, Vorname des Versicherten*

geb. am*

Kassen-Nr.

Versicherten-Nr

Status

VK gültig bis

Datum

E-Mail*

Erklärung des Versicherten

Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert.
Ich bin über Art, Umfang und Kosten der Regel-,
der gleich- und andersartigen Versorgung aufgeklärt
worden und wünsche die Behandlung entsprechend
dieses Kostenplanes


Datum/Unterschrift der Versicherten

 
Lfd.-Nr.
 

Stempel des Zahnarztes

Heil und Kostenplan

Hinweis an den Versicherten:
Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen

I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

TP
R
B
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
B
R
TP

TP = Thearpieplanung, R = Regelversorgung, B = Befund

21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
 

Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung)

II. Befunde für Festzuschüsse

IV. Zuschussfestsetzung
Befund Nr. 1 Zahn/Gebiet 2 Anz. 3 Betrag Euro Ct
Vorläufige Summe >
Nachträgliche Befunde:
Unfall oder Unfallfolgen / Berufskrankheit Interims-
versorgung 		Unbrauchbare Prothese/Brücke/Krone
Versorgungsleiden Immediatversorgung Alter ca. NEM
Jahre

Die Krankenkasse übernimmt folgende Festzuschüsse

Festzuschuss
Bonus Härtefall
%
Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenenen Weise eingeglieder wird.
Datum, Unterschrift und Stempel der Krankenkasse
Erläuterungen Befund
a Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) r Wurzelstriftskappe
b Brückenglied rw erneuerungsbedürftige Wurzelstiftskappe
e ersetzter Zahn sw erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion
ew ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn t Teleskop
f fehlender Zahn tw erneuerungsbedürftiges Teleskop
i Implantat mit intakter Suprakonstruktion ur unzureichende Retention
ix zu entfernendes Implantat ww erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
k klinisch intakte Krone x nicht erhaltungswürdiger Zahn
kw erneuerungsbedürftige Krone X Lückenschluss
pw erhaltungswürdiger Zahn mit partiellen Substanzdefekten
Behandlungsplanung:
A Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) O Geschiebe, Steg, etc.
B Brückenglied PK Teilkrone
E zu ersetzender Zahn R Wurzelstiftskappe
H gegossene Halte- und Stützvorrichtung S Implantatgetragene Suprakonstruktion
K Krone T Teleskopkrone
M Vollkeramische oder keramisch voll verblendende Restauration V Vestibuläre Verblendung
 

III. Kostenplanung

1 Fortsetzung Anz. 1 Fortsetzung Anz.
1 BEMA-NRn. Anz.
Euro   Cent
2 Zahnärztliches Honorar BEMA:*
3 Zahnärztliches Honorar GOZ:
(geschätzt)*
4 Material- und Laborkosten:
(geschätzt)*
5 Behandlungskosten insgesamt:
(geschätzt)*
Datum/Unterschrift des Zahnarztes

V. Rechnungsbeträge

Euro Ct
1 ZA-Honorar (BEMA siehe III)
2 ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA
3 ZA-honorar GOZ
4 Mat.- und Lab-Kosten Gewerbl.
5 Mat.- und Lab-Kosten Praxis
6 Versandkosten Praxis
7 Gesamtsumme
8 Festzuschuss Kasse
9 Versichertenanteil
 
  Gutachterlich befürwortet
Ja Nein teilweise 		Eingliederungsdatum:

Herstellungsort bzw. Herstellungsland des Zahnersatzes:


Der Zahnersatz wurde in der vorgesehenen Weise eingegliedert.
Anschrift der Versicherten Datum/Unterschrift und Stempel des Gutachters Datum/Unterschrift des Zahnarztes